가정통신문

제2019-103호 【생활인권안전부】

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성실, 자율

2019 청소년 응급처치 및 심폐소생술 교육 신청서

대한적십자사 경기도지사에서는 청소년들에게 생명의 소중함과 생활 속 안전의식 정착을 위해

`청소년 응급처치 및 심폐소생술 교육`을 진행 중이며, 이에 본교의 안전관련 프로그램 일환으로 10월11일(금)에 교육을 실시하고자 합니다. 교육 전 개인정보이용동의서를 수합하여 강의를 진행하고자 하오니, 아래 사항을 확인 후 10월 7일(월)까지 담임선생님에게 회신하여 주시기 바랍니다.

청소년 응급처치 및 심폐소생술 교육 신청서

신청자 (학생)	성 명*		학년/ 번호*
			생년월일*
	성 별*	남( ) 여( )	연락처* (학교 대표 번호 가능)

*표기는 필수 기재사항입니다. 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

○ 청소년 응급처치 교육을 위한 개인정보 수집 및 이용 동의

1. 수집·이용 목적	신규 및 재교육, 적십자 인도주의 활동 소개 및 참여방법 안내, 수료증 발급
2. 수집·이용하는 항목	성명, 생년월일, 성별, 연락처 ※ 14세 미만의 경우 보호자의 성명, 휴대폰번호, 학생과의 관계
3. 보유 및 이용기간	6년 ※ 신청서는 1년간 보유
4. 수집·이용 동의에 대한 거부	개인정보 수집 및 이용 동의에 거부하실 수 있으며, 이 경우 해당 교육의 참여가 제한될 수 있습니다.
· 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?		□ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 대한적십자사 경기도지사에서 실시하는 ‘청소년 응급처치교육’에 참가하고자 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의 및 신청서를 제출하며, 해당 교육에 따른 준수 사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

2019.  10 .     .

신 청 자 :                      (서명 또는 인)

보호자 동의서 (만14세 미만 신청자의 경우 반드시 필요합니다.)	본인은 상기 학생(신청자)의 보호자(법정 대리인)로서, 학생의 ‘청소년 응급처치교육’의 참가 신청과 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.
	보호자 이름		서명	(정자로 입력)
	학생과의 관계		보호자 연락처

2019. 10. 01.

관인중학교장

직인생략